U hoeft zich niet persé samen op te geven. Misschien vindt u het lastig om online mediation met de andere partij te bespreken. In dat geval kan de mediator dat voor u doen, om de online mediationprocedure in gang te zetten. Vul hieronder uw gegevens in, tenminste uw naam, mailadres en telefoonnummer zodat wij contact met u op kunnen nemen. Na ontvangst nemen wij dan zo spoedig mogelijk contact met u op.


Gegevens Aanvrager:

Voornaam (voluit):

Achternaam:

E-mail adres:

Telefoon:

Woonplaats:

De andere partij moet nog worden benaderd?

Ja Nee

Gegevens andere partij::

Voornaam (voluit):

Achternaam :

E-mail adres :

Telefoon :

Woonplaats:

Geef hier een korte omschrijving van de kwestie:

Opmerkingen/Vragen:

Waar heeft u van onze oproep gehoord?

Internet
Krant of tijdschrift
Radio of tv
Folder of website van de Raad voor Rechtsbijstand
Via vriend/kennis/familielid
anders
 
 

Mocht u vragen hebben neem dan contact op met mevrouw D. Veldhuisen van de Helpdesk Online Mediation op telefoonummer 06 50 460 137.